Dat concluderen de Inspectie Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, de Nederlandse Arbeidsinspectie en de Inspectie van het Onderwijs. Deze instanties onderzochten de incidenten bij de Rijks Justitiële Jeugdinrichting (RJJI) Den Hey-Acker en de bijbehorende school.
De jongere die op 12 januari 2022 twee medewerkers gijzelde, mocht met onbegeleid verlof en werkte buiten de instelling. Toen hij terugkwam op werk - waar hij geruime tijd ongeoorloofd afwezig was - haalden twee medewerkers hem op. In de auto dwong de jongen hen onder dreiging van een vuurwapen om hem naar België te rijden. Daar liet hij de medewerkers vrij. De jongen werd bij zijn aanhouding doodgeschoten door de Belgische politie.
Uit het onderzoek van de inspecties blijkt dat de instelling te weinig zicht had op de jongere om zowel zijn eigen veiligheid als die van de medewerkers en de maatschappij te waarborgen. Zo was onbekend hoe de jongen zich voelde en hoe hij zijn geld uitgaf. De therapeut van de jongen was lang weg en een belangrijk onderdeel van zijn behandeling lag stil.
Ook werden geplande controles en begeleiding niet altijd uitgevoerd. Ondertussen kreeg de jongen al snel veel meer onbegeleid verlof.
Volgens de inspecties waren de behandeling en begeleiding van de jongere in theorie goed geregeld, maar bleef de praktijk achter. Zij noemen verschillende oorzaken, zoals personeelstekorten en hoog ziekteverzuim (door corona). Ook werden minder ervaren (tijdelijke) krachten ingezet en was de werkdruk hoog. Sommige werknemers hadden niet de juiste trainingen gehad en informatie werd niet goed gedeeld.
Over een steekincident binnen de instelling - waarbij een jongere op 15 april 2022 een groepsgenoot doodde, en een andere jongen en twee groepsleiders bedreigde - oordeelde de inspecties ook dat de instelling te weinig aandacht voor veiligheidsrisico's had gehad. De medewerkers hadden op de dag van het steekincident grotendeels volgens de afspraken en procedures gehandeld.
Alleen waren deze procedures niet aangepast aan deze groep. Ook ontbrak er een risico-inventarisatie en -evaluatie die wettelijk verplicht is. Op de dag van het steekincident werkten er voldoende medewerkers, alleen was hun ervaring beperkt.
De RJJI en de bijbehorende school hebben sinds de incidenten verschillende dingen verbeterd. Zo zijn er meer mensen aangenomen en wordt getest hoeveel medewerkers de veiligheidsprocedures kennen.
De inspecties raden de instelling aan om ervoor te zorgen dat medewerkers in elk geval voldoende opgeleid en getraind zijn voor het inschatten van veiligheidsrisico's. Verder dient de RJJI per direct een risico-inventarisatie en -evaluatie te maken.
Daarnaast moeten de inrichting en de school informatie beter delen. De inspecties adviseren ook om te onderzoeken of er tijdens onbegeleid verlof (elektronische) controlemiddelen als beeldbellen en gps-tracking kunnen worden ingezet.
Source: Nu.nl algemeen