Artsen twijfelen over nepoperaties, maar wanhopige patiënten kunnen er wel degelijk baat bij hebben. Zijn artsen verplicht alles te doen wat lijden verlicht?
Vorige maand verscheen een bericht in de media dat het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente een bijzonder onderzoek gaat starten. Mensen met chronische buikklachten worden naar de operatiekamer gebracht, waar vervolgens door loting wordt bepaald of zij een echte operatie of een nepoperatie krijgen.
De echte operatie betreft in dit geval een ingreep die de bloedvoorziening van de darmen zou kunnen verbeteren; de nepoperatie is simpelweg een sneetje in de buik, waarna er niets gedaan wordt, een hechtinkje erdoorheen en klaar. De patiënten weten na afloop niet of er echt aan hun bloedvaten is geopereerd en hun wordt allemaal gevraagd hoe het daarna met de buikklachten gaat.
Dat dit onderzoek tot de verbeelding spreekt hoeft geen betoog. Dat het ophef veroorzaakt, is eveneens logisch. De vragen die dit onderzoek oproept zijn tweeledig: is het onderzoek wel ethisch verantwoord en wat doe je met de uitkomsten?
Wetenschappelijk onderzoek met nepoperaties is relatief schaars, maar niet uniek. In het verleden bleken bijvoorbeeld ‘echte operaties’ aan de wervelkolom of aan de knie niet effectiever dan nepoperaties. Wereldwijd zijn er een paar honderd van dit soort onderzoeken verricht. Medisch-ethische toetsingscommissies, die toezien op wetenschappelijk onderzoek bij patiënten, keuren dit soort onderzoek dus goed.
Daarbij moet wel aan zorgvuldigheidseisen worden voldaan, zoals volledige en transparante informatie vooraf. Verder mag ook de nepoperatie geen groot risico vormen, waardoor bijvoorbeeld patiënten bij wie narcose extra risico’s zou opleveren niet mogen meedoen. Ten slotte zal een toetsingscommissie vaak de eis stellen dat, als de echte operatie effectiever is, mensen die ‘nepgeopereerd’ zijn de echte ingreep alsnog aangeboden krijgen.
Over de auteur
Yvo Smulders is internist op de afdeling algemene en acute geneeskunde van het Amsterdam UMC.
Dit is een ingezonden bijdrage, die niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de Volkskrant reflecteert. Lees hier meer over ons beleid aangaande opiniestukken.
Eerdere bijdragen in deze discussie vindt u onder aan dit artikel.
Maar waarom zo ingewikkeld doen? Waarom kun je niet gewoon loten tussen wel en niet opereren? Dat heeft alles te maken met de kracht van het placebo-effect. Elke handeling in de geneeskunde heeft een zeker effect dat losstaat van de specifieke biologische effecten ervan (placebo betekent: ‘ik zal behagen’). Zo zijn neppijnstillers effectief, evenals nepmisselijkheidstabletten, nepacupunctuur, et cetera. Ook is bekend dat, naarmate de nepbehandeling meer ‘om het lijf heeft’, bijvoorbeeld doordat zij een operatieve procedure betreft, het placebo-effect sterker is.
Het is dan ook niet verrassend dat in voorgaande onderzoeken met nepoperaties versus echte operaties de klachten in beide groepen vaak fors verbeterden, terwijl er vaak geen evident verschil was tussen de twee onderzoeksgroepen. De algemene conclusie is dan: de operatie is niet effectief, we moeten haar niet meer doen.
De vraag of dit een logische en rechtvaardige conclusie is, is eigenlijk veel interessanter dan de vraag of dit type onderzoek toegestaan zou moeten worden. Stel nu dat het onderzoek in Twente gaat opleveren dat meer dan de helft van de patiënten aanzienlijk minder buikklachten heeft na de ingreep, maar dat er geen verschil is tussen de nep- en de echte operatie? Anders gezegd: niet wát je opereert doet ertoe, maar dát je opereert.
Bij deze groep patiënten is doorgaans alles al geprobeerd ze van hun klachten af te helpen, variërend van medicatie tot psychologische begeleiding. Als er dan niets anders is wat helpt, doet het er dan toe dat hun klachten verminderen na een operatie die puur op een placebo-effect berust?
Het antwoord op deze vraag is niet zwart-wit. Enerzijds weet iedere arts wel dat heel veel behandeleffecten in zekere mate een placebo-effect hebben. Sommigen omarmen dat effect zelfs en versterken het door bijvoorbeeld positieve verwachtingen uit te spreken.
Onderzoek laat zien dat dat ook werkt. Een pijnstiller is simpelweg effectiever als je erbij zegt dat hij supergoed werkt, los van de vraag of dat wordt gesteund door wetenschappelijke gegevens. Een beetje ‘aandikken’ van positieve verwachtingen kan patiënten dus extra verlichting van hun klachten opleveren. Ethisch gezien is dit een schemergebied. Toch hoop ik dat, als een arts mij ooit voor iets zou behandelen, die het placebo-effect ook volledig benut. Als een beetje overdrijving van verwachtingen mij meer klachtenverlichting geeft, doe dan maar.
Ingewikkelder wordt het als je een handeling verricht die puur op een placebo-effect berust. De meeste artsen haken dan af. Toch komt het voor dat artsen de apotheek vragen om een zuivere placebo-pil af te leveren. Tuurlijk heet die pil anders en denkt de patiënt iets ‘echts’ te krijgen. Best vaak zal zo’n neppil effectief kunnen zijn bij subjectieve klachten (pijn, misselijkheid, vermoeidheid, et cetera). Toch voelt dit voor de meeste artsen als bedrog en beginnen ze er niet aan.
Een nepoperatie aanbieden zal voor vrijwel elke arts te ver gaan. Begrijp me goed: voor mij geldt dat ook, maar toch wringt het ergens. Deze patiënten zijn wanhopig door vaak invaliderende klachten. Als die dan sterk verbeteren door een ingreep, hoe relevant is het dan dat dit een ‘nepingreep’ was? Zeker als er werkelijk geen enkele andere behandeloptie meer is, heiligt het doel van klachtvermindering dan niet zélfs het middel van een nepoperatie?
Veelzeggend zijn ook interviews met patiënten die na zo’n nepoperatieonderzoek van hun klachten af waren; het interesseert ze vaak niet of ze nu de placebo- of de echte ingreep ondergingen. Wat telde, is dat zij hun leven terug hadden.
De ethische angels steken diep. Als je nepoperaties zou aanbieden, moet je dat dan van tevoren vertellen? Vreemd genoeg werkt placebo ook enigszins als je erbij vertelt dát het placebo is, maar doorgaans werkt het beter als je veinst dat je iets ‘echts’ doet. Toch grenst dat laatste aan puur bedrog en die weg zouden we niet op moeten willen. Maar ís benutting van het placebo-effect wel bedrog? Is het placebo-effect niet gewoon een wetenschappelijk aangetoonde medische realiteit? Zijn we niet verplicht alles te doen wat lijden verlicht?
Wilt u reageren? Stuur dan een opiniebijdrage (max 700 woorden) naar opinie@volkskrant.nl of een brief (maximaal 200 woorden) naar brieven@volkskrant.nl
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant